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La CSS permet de bénéficier du tiers payant intégral. Et les professionnels de santé ne peuvent pas vous facturer des dépassements d'honoraires, sauf circonstances exceptionnelles.

Santé : une complémentaire parfois plus chère mais bien plus protectrice

À partir du 1er novembre, les personnes ayant de faibles ressources pourront bénéficier de la complémentaire santé solidaire. Pour certains, cette CSS coûtera plus cher que leur contrat ACS. Mais, pour tous, la prise en charge des soins sera meilleure. Au final, les souscripteurs de la CSS y gagneront financièrement.

Pour votre santé, oubliez l’ACS et pensez CSS. Le 1er novembre 2019, la complémentaire santé solidaire (CSS) va remplacer l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) et la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

La CSS est soumise aux mêmes conditions de ressources que feu l’ACS. Les allocataires de l’AAH à taux plein (900 €) peuvent donc y prétendre. Même s’ils perçoivent la majoration pour la vie autonome (MVA, 104 €) mais pas le complément de ressources (179 €) (*).

Une participation financière en fonction de l’âge

Le principe, en revanche, est différent. L’ACS donnait droit à un chèque pour payer tout ou partie d’une complémentaire santé. Il fallait choisir ce contrat parmi l’une des offres spécialement conçues par les onze groupements sélectionnés par l’État. Ils offraient trois niveaux de couverture différents. Restait à votre charge la différence entre le prix de la mutuelle et le montant de l’aide.

La CSS, elle, garantit les mêmes remboursements pour tous. Vous restez toutefois libre de choisir l’organisme qui gèrera votre CSS : l’assurance maladie obligatoire ou un organisme complémentaire agréé par le Fonds CMU-C.

Surtout, si vos ressources sont supérieures au plafond des ressources pour la CMU-C, mais inférieures à celui ouvrant doit à l’ACS – ce qui est le cas des allocataires de l’AAH, vous devrez vous acquitter d’une contribution financière. Son montant varie en fonction de votre âge.

Âge au 1er janvier de l’année d’attribution de la complémentaire

Montant mensuel de la participation financière

Assuré.e âgé.e de 29 ans et moins

8 €

Assuré.e âgé.e de 30 à 49 ans

14 €

Assuré.e âgé.e de 50 à 59 ans

21 €

Assuré.e âgé.e de 60 à 69 ans

25 €

Assuré.e âgé.e de 70 ans et plus

30 €

Des situations variables selon l’âge et l’ancienne formule ACS

Pour certains, la CSS reviendra donc plus cher que l’ACS. Notamment pour ceux ayant choisi le contrat de base ACS, faute de ressources financières suffisantes. Par exemple, un client de la formule la moins onéreuse d’Acces santé, l’un des onze groupements existants, âgé de 65 ans, paie actuellement 53 €/an, déduction faite de son chèque de 550 €. Soit 4,5 €/mois, bien moins que la participation financière CSS de 25 € correspondant à sa tranche d’âge.

Par contre s’il a choisi le niveau 3 d’Acces santé, plus protecteur, alors il doit s’acquitter de 410 €, soit 34 € par mois. Plus que ce qu’il paiera demain au titre de la CSS.

Capture d’écran du site officiel info-acs.fr, sur laquelle apparait le prix à payer pour une personne âgée de 65 ans pour le contrat ACS Acces santé.

100 % des frais réels pour les lunettes ainsi que les prothèses dentaires et auditives

Mais, dans tous les cas, il sera mieux couvert. Cette réforme s’accompagne en effet de la mise en œuvre du 100 % santé. Dès le 1er novembre 2019 aussi, pour les titulaires de la CSS, les lunettes ainsi que les prothèses dentaires et auditives labellisées 100 % santé seront réellement prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale et les complémentaires santé. Donc, sans reste à payer pour les patients.

Le gouvernement a joué sur deux leviers : le plafonnement du prix de vente d’un panier d’équipements et une augmentation de leur remboursement.

Des prix limites de vente pour les sondes ou les compresses

De plus, les titulaires de la CSS pourront bénéficier de prix limites de vente sur certains dispositifs médicaux. Ce mécanisme s’appliquait jusqu’alors uniquement à la CMU-C. L’ACS, elle, permettait simplement de bénéficier du tarif de remboursement sécu, souvent moins élevé que les prix pratiqués.

Maintenant, les revendeurs seront tenus de proposer, à tout assuré CSS, les dispositifs médicaux listés dans l’arrêté du 14 août 2002 à des tarifs n’excédant pas les tarifs maximum fixés par l’Assurance maladie. Sont notamment concernés les canules trachéales, les sondes urinaires, les compresses ou bien encore des fauteuils roulants… basiques.

(*) L’abattement qui s’appliquait sur l’AAH pour calculer le droit à l’ACS continuera à bénéficier aux allocataires, pour la complémentaire santé solidaire, a assuré à Faire-face.fr, le cabinet de Sophie Cluzel. Même lorsque le montant de l’AAH atteindra 900 €, les titulaires de l’AAH et de la majoration pour la vie autonome auront donc droit à cette nouvelle complémentaire.

Le magazine Faire Face consacre un article détaillé à la complémentaire santé solidaire dans son numéro à paraître fin octobre.

Pour faire votre demande de complémentaire santé solidaire, cliquez sur ce lien. 

A propos de Franck Seuret

Franck Seuret
Journaliste éco-social et documentariste. Spécialiste de la politique sociale du handicap.

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