Bonne résolution 2024 n°3 – Je m’informe pour mieux faire valoir mes droits

À quoi sert une information de qualité ? À pouvoir se faire un avis éclairé. À pouvoir décider et agir en toute connaissance de cause. À mieux faire valoir ses droits. Et si en 2024, parmi vos bonnes résolutions, vous optiez pour une information décryptée par des journalistes experts du handicap, dans tous les domaines de votre vie quotidienne. Exemples chiffrés à l’appui.  En voici un exemple, paru en 2023, dans le magazine Faire Face de rentrée.

Handicap : une complémentaire santé pas trop chère

Les allocataires de l’AAH peuvent prétendre à la complémentaire santé solidaire. Et ce, même s’ils perçoivent la majoration pour la vie autonome. Ils devront s’acquitter d’une modeste participation financière pour bénéficier de cette mutuelle sociale.

Trois lettres pour pouvoir se soigner : C-S-S ou la complémentaire santé solidaire. Un dispositif permettant aux personnes percevant de faibles revenus de bénéficier d’une prise en charge intégrale de leurs frais de santé.

Quelles conditions remplir ?

Le droit à la CSS est soumis à conditions de ressources. L’allocation adulte handicapé (AAH) fait partie des revenus pris en compte mais après application d’un abattement de 68 €, quel que soit le montant de l’AAH perçu. L’AAH à taux plein (971 €) équivaut donc à 903 € de ressources (= 971 – 68).

Les ressources considérées sont celles perçues au cours d’une période de 12 mois, allant du 13^e mois jusqu’au 2^e mois civil précédant le mois de la demande. Exemple : si vous faites une demande le 15 juillet 2023, la période retenue pour l’examen de vos revenus ira du 1^er juin 2022 au 31 mai 2023. Les revenus d’épargne soumis à l’impôt sur le revenu sont aussi pris en compte.

Par ailleurs, si vous touchez une aide au logement, êtes hébergé gratuitement ou propriétaire de votre logement, l’Assurance maladie ajoute un montant forfaitaire à vos ressources. Il dépend du nombre de personnes du foyer : 72,93 € pour une ; 145,86 pour deux, etc.

Si vous vivez seul et touchez l’AAH à taux plein, vous pouvez donc prétendre à la CSS avec participation financière (971 € – 68 € abattement + 72,93 € forfait logement = 975,93 €, inférieur au plafond de 1 093 €). Même si vous percevez la majoration pour la vie autonome de 104 € (975,93 € + 104 € = 1079,93 €, inférieur au plafond de 1 093 €) mais pas si vous touchez le complément de ressources de 179 € (975,93 € + 179 € = 1 154,93 €, supérieur au plafond de 1 093 €). Si vous vivez en couple, cela dépendra aussi des ressources de votre conjoint, prises en compte.

Quelle participation financière ?

Si vos ressources sont inférieures à 810 €/mois (plafond pour une personne seule), vous ne payez rien pour bénéficier de la CSS. Si elles sont comprises entre 810 € et 1 093 €, vous devez verser une participation financière.

À savoir : pour les assurés relevant du régime local d’Alsace-Moselle, la participation financière est de deux tiers moins élevée.

Le montant de la participation est calculé en fonction de l’âge de chacun des membres de votre foyer au 1^er janvier de l’année en cours. Par exemple, pour une famille comprenant un parent de 51 ans et deux enfants à charge de 16 et 22 ans, votre participation s’élève à 21 € pour le parent et à 8 € par mois pour chacun des enfants.

Quelle couverture ?

Vos dépenses de santé et celles de tous les membres de votre foyer (y compris les majeurs à charge de moins de 25 ans) sont prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la Sécurité sociale. Concrètement, votre complémentaire paiera le ticket modérateur restant à votre charge quand vous allez chez le médecin (7,5 € sur les 25 € pour une consultation chez un généraliste) ou quand vous achetez des médicaments prescrits.

De plus, vous êtes exonéré de la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ou les actes médicaux, les examens de radiologie et les analyses médicales. Vous n’avez pas non plus à vous acquitter de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. En cas d’hospitalisation, la complémentaire couvre le forfait journalier (20 €) sans limitation de durée.

La CSS inclut aussi des forfaits pour vos prothèses dentaires, vos lunettes (une paire tous les deux ans), vos aides auditives…

Enfin, vous pouvez consulter tout professionnel de santé secteur 1 ou 2, car aucun dépassement d’honoraires ne peut vous être facturé – sauf pour les soins que l’Assurance maladie ne prend pas en charge.

À savoir : le remboursement par la CSS de certains produits ou services s’effectue sur la base des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale, qui sont parfois très inférieurs aux prix du marché : pansements, orthopédie, prothèses, fauteuils roulants, cure thermale…

Des frais à avancer ?

Vous ne payez pas le professionnel de santé consulté. Il est rémunéré directement par l’Assurance maladie et l’organisme qui gère votre CSS.

Comment la demander et la renouveler ?

Via votre caisse d’Assurance maladie par formulaire papier ou en ligne. Elle instruira votre dossier dans les deux mois. À défaut de réponse au-delà de ce délai, votre demande est considérée comme acceptée. La CSS vous est alors accordée pour un an, renouvelable. Ensuite, vous devrez déposer, chaque année, votre demande de renouvellement au plus tôt quatre mois et au plus tard deux mois avant l’expiration de votre droit.

Qui gère votre CSS ?

Vous avez le choix de faire gérer votre contrat de CSS par votre caisse d’assurance maladie ; ou par un organisme complémentaire (mutuelle, société d’assurance…) agréé pour en être gestionnaire. Liste disponible sur www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr.

Indiquez-le sur votre formulaire de demande. C’est à cet organisme que vous règlerez votre participation financière mensuelle. Quel que soit votre choix, les garanties offertes sont les mêmes.

Toutefois, à l’expiration de leur droit, si leur renouvellement a été refusé, les personnes ayant choisi la gestion par un organisme complémentaire peuvent prétendre, pendant un an, à un contrat offrant des garanties similaires à celles de la CSS. Si vous craignez de dépasser les plafonds de ressources, il est donc préférable de choisir un organisme complémentaire, comme gestionnaire de votre CSS, plutôt que l’Assurance maladie, car cette dernière ne propose pas de contrat de sortie.

À savoir : si vous avez déjà un contrat de complémentaire santé classique et que votre mutuelle actuelle figure sur la liste des gestionnaires de la CSS, vous devez obligatoirement choisir cet organisme pour la première année d’attribution du droit à la CSS.